從新加坡醫療財務制度談健保的醫療浪費

自從去年6月以來，陸續有國內外醫界與社會人士對台灣的健保政策表示關心，並提出各種看法。非常高興深入健保研究的專家學者，藉由制度面為我們說明健保政策的考量。我們期待更多對醫病雙方都非常關心的議題，帶來更多探討及討論。

全民健康保險自1995年3月1日開辦迄今已逾22年，不論在民衆滿意度（8成）及醫療費用的控制上（占國內生産毛額GDP的比率至多為6.6%）都獲得了國際的肯定。然而在令人羨慕的這二個總體品質指標之下，仍然隱藏著許多醫療浪費及資源分配不公的問題。許多有識之士，特別是【醫病平台】的眾多發起者，亟思藉此帶動醫療政策、醫療環境及醫療品質的改善。後學不揣冒昧，也想在此一抒己見，並藉以對新加坡醫療儲蓄帳戶與一般保險常見的自負額（deductibles; 亦即被保險人必須自行負擔的金額）等的相關建議略做分析。 

健康保險先天上就隱含著醫療浪費，一般稱之為道德危機（moral hazard）。因為民眾就醫時所需負擔的費用遠低於市場價格，所以容易超量使用；醫師也因不需要向民眾收取足額的醫療費用，而容易多處置、多檢驗與多處方。過去的文獻推估，道德危機在門診醫療利用上有近3成之多。換言之，在醫療保險體制下，有近3成的門診可能不是絕對必要，而是低價所引發的醫療服務。有鑒於這種集眾人之力分擔醫療風險的健康保險，具醫療浪費的特質，新加坡的醫療財務制度在建立之初即強調醫療是個人責任，於1984年時，首先建立了醫療儲蓄帳戶制度（MediSave），強制工作者（及其雇主）每月按收入的法定比率存入其個人帳戶，以支應本人及家屬未來的醫療費用。 

發生機率大、醫療費用相對小的輕病，固然可以自費方式來因應，但一旦得了醫療費用大的重病，單純倚靠儲蓄難以因應，仍可能因病而貧，致醫療保險的介入無法避免。新加坡政府因而於1991年建立了以私人保險為主、為給付住院醫療服務的制度: 健保雙全計劃（Medishield），此為第二層保障。Medishield採行了各種類型的部分負擔，如:自負額、定額(copayment)及定率（cost-sharing）的部分負擔。不但同時合併採行自負額及定率的部分負擔，且規定了給付上限 (即保險公司每年給付被保險人的額度上限) 。 

附註： 

（一）自負額：在一定金額以內的醫療費用，民眾需完全自行負擔，當費用超過此規定額度時，保險才開始給付。

（二）定額部分負擔：民眾支付的費用為固定的，不隨實際醫療費用上升而增加。 

（三）定率部分負擔：民眾就醫時，依實際醫療費用金額，負擔一定比例的費用。 

我們的全民健保若採行自負額制度，而自負額若以每次醫療費用來訂定，如每次醫療費用在1千元以下自付，1千元以上由保險公司依比率給付，則目前由全民健保給付的中醫、部分牙醫及西醫的醫療服務皆變為自付，不但可行性有待評估，並且自負額以上的費用，若無定率部分負擔的規範，仍然會有浪費的誘因。現行依層級別訂定的定額部分負擔，類似自負額，然因額度較低，影響較小，抑制浪費的功效因而也小。定率的部分負擔因不會造成進一步浪費的誘因，效果顯著。文獻上認為合適的定率部分負擔為25%。此外，部分負擔既是抑制醫療浪費的有效措施，也符合使用者付費的公平性。 

不論是自負額、定額或定率的部分負擔，皆被視為需求面的管理措施（demand management），強調個人責任的新加坡醫療財務制度因而處處可見相關措施。然而醫療服務市場因醫師與病人間存有資訊不對稱的特性，所以世界各國的經驗顯示，供給面的管理措施（supply management）更為有效。供給面的管理措施，又有多個面向：管控服務品質，管控服務的數量與價格，管控服務人力與設備的供給與品質等。如保險公司只特約符合某些品貭條件的院所（擇優特約）。而其中涉及資源分配與資源耗用的服務數量與價格管控，更是醫療保險的重中之重。由於實施合宜的部分負擔制度，是在健康保險體制下減少醫療浪費的重要手段，整個醫療保險的歷史，也就成為醫療費用控制史。早期政府或保險公司是管控支付價格，後來發現服務量上升得過快，轉而管控數量時，又發現價格上漲過快。近30年來，同時管控價格與數量的總額支付（global budget）日漸普遍。 

我國的全民健保因是單一體制（single-payer），所以管控的力量最強。這也是我們醫療費用占GDP比率長期維持在6.6%以下水準的主要原因。總額支付制度的分配機轉（mechanism）主要是靠支付標準。所以，若科別、層級別、處置別等的醫療服務支付標準，未依資源耗用的原則來訂定，就會造成分配不公。改善之道有賴醫界的共同合作與努力。 

此外，醫療糾紛的日漸增加，也成為必須正視的問題。衛福部醫事司對此課題做了許多努力，但因牽涉面廣，成效不易顯現。然醫生為保護自己而從事的防禦性醫療（defensive medicine），間接造成了許多醫療資源浪費的問題，卻是可以用定率部分負擔來協助解決的。對全民健保的檢驗與檢查項目實施25%（或20%）的定率部分負擔，是使有限醫療資源有效利用的必要措施，也是使全民健保制度可長可久、公平有效的必要手段，主管機關或須思考並謹慎採行。