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機構名稱 (請正確填寫機構完整全名)
證照字號

發證機關
會員類別 團體會員    成立日期 民國
提供長照服務之型態
一般護理之家 居家護理機構
精神護理之家 精神復健機構(住宿型)
精神復健機構(日間型) 住宿式長照機構
社區式長照機構 居家式長照機構
老人福利機構(長期照護型) 老人福利機構(養護型)
老人福利機構(失智型)/安護機構(養護機構)
機構地址
郵遞區號   (請填寫3+2郵遞區號後二碼) [查詢3+2郵遞區號]
聯絡電話 區碼 - 單位分機 傳真電話 區碼 -
E-mail
(此信箱為忘記密碼時之回覆信箱,請填寫正確)
負責人 (衛生局登記之機構負責人)
姓    名 性    別 男性 女性
身份證字號 出生日期 民國
任職單位 職 稱
過去任職經歷   、   、
最高學歷 學校名稱 科系名稱
聯絡電話 區碼 - ,單位分機:
行動電話
通訊地址
郵遞區號   (請填寫3+2郵遞區號後二碼) [查詢3+2郵遞區號]
E-mail
代表人(具理監事選票與選舉資格,並可參與年度會員大會)
姓    名 性     別 男性 女性
身份證字號 出生日期 民國
任職單位 職 稱
過去任職經歷   、   、
最高學歷 學校名稱 科系名稱
聯絡電話 區碼 - ,單位分機:
行動電話
通訊地址
郵遞區號   (請填寫3+2郵遞區號後二碼) [查詢3+2郵遞區號]
E-mail
聯絡窗口(會務公告、推廣資訊、意見徵詢之對口)
姓    名      男性 女性
任職單位 職    稱
通訊地址
郵遞區號   (請填寫3+2郵遞區號後二碼) [查詢3+2郵遞區號]
聯絡電話 區碼 - ,單位分機:
行動電話
E-mail
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